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三保／全保（如投全保，必須註明投保金額）：

公司名稱 （如以公司登記）:
姓名 :
年齡 :
牌齡 :
職業 :
職位 :
NCB ％:

過去五年有否發生交通意外或接受賠償：
（如有，請註明曾經賠償金額及提供有關文件副本）:

過去五年有否被扣分：
（如有，請註明已扣總分數）:

有沒有其他使用者：
（如有，請提供以上資料）:

牌子 :
行／水貨：
型號 :
出廠年份 :
汽缸 :
棍／自動波：
門數 :

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